Migren ve Gerilim Tipi Baş Ağrısı

Migren ve gerilim tipi baş ağrısı nedir, nasıl hissedilir?

Hastalar bu iki tabloyu çoğu zaman şöyle ayırır: "Migren geldiğinde ışığa bakamıyorum, karanlık odada yatmam gerekiyor. Ötekinde ise başımın etrafına mengene sıkılmış gibi oluyor ama işime devam edebiliyorum." Bu tarif, tıbbi ayrımın da özüdür.

Migren mi, gerilim tipi mi? Ayırt edici özellikler

Türkiye genelinde 5.323 kişiyle yapılan ev tabanlı çalışmada bir yıllık migren sıklığı %16,4 (erkeklerde %8,5, kadınlarda %24,6), gerilim tipi baş ağrısı sıklığı ise %5,1 bulunmuştur. Kronik günlük baş ağrısı %3,3, ilaç aşırı kullanım baş ağrısı %2,1 oranındadır. Aynı çalışmanın en dikkat çekici bulgusu ise şudur: migreni olanların üçte ikisinden fazlası hekime başvurmuş olmasına rağmen yalnızca %4,9'u koruyucu tedavi almaktadır. Sorun tanınmamak değil, çoğu zaman doğru basamağa geçilmemesidir.

Aura nedir, herkeste görülür mü?

Aura, atak öncesinde ortaya çıkan ve genellikle 5-60 dakika süren geri dönüşlü nörolojik belirtilerdir. En sık görüleni görsel auradır: görme alanında titreşen zikzak çizgiler, parlak noktalar ya da kör bir alan. Daha seyrek olarak elde ve yüzde karıncalanma görülür.

Aura migrenin zorunlu parçası değildir; Türkiye'deki çalışmada migreni olanların %21,5'inde bildirilmiştir. Yani her beş kişiden dördünde aura yoktur ve bu tanıyı dışlamaz.

Önemli bir ayrım: İlk kez ortaya çıkan, bir saatten uzun süren, güç kaybı bırakan ya da her seferinde aynı tarafta olan aura benzeri belirtiler migren aurası sayılmaz; ayrı değerlendirme gerektirir.

---

Neden olur?

Migren uzun süre bir "damar hastalığı" olarak anlatıldı. Bugünkü anlayış farklıdır: migren, beynin uyaranları işleme biçimindeki kalıtsal bir duyarlılık olarak ele alınır. Beyin sapındaki ağrı düzenleyici ağlar ve trigeminal sinir sistemi sıradan uyaranlara olağandan güçlü yanıt verir; bu süreçte CGRP adlı bir molekül rol oynar. Son yılların yeni ilaçlarının tam olarak bu molekülü hedeflemesi, mekanizmanın anlaşılmasının doğrudan sonucudur.

Gerilim tipi baş ağrısında ise kafa ve boyun kaslarındaki hassasiyet ile ağrı eşiğinin düşmesi ön plandadır. İki tablo aynı kişide birlikte bulunabilir; bu, tanıyı güçleştiren en sık nedenlerden biridir.

Tetikleyiciler: uyku, açlık, hormon, hava, ekran

Tetikleyici, hastalığın nedeni değildir; duyarlı bir sistemde atağı başlatan etkendir. En sık bildirilenler:

• Uyku düzensizliği — hem az hem fazla uyku; hafta sonu geç kalkmak sık bir tetikleyicidir
• Öğün atlamak ve susuz kalmak
• Hormonal döngü — adet öncesi östrojen düşüşü; migrenin kadınlarda üç kat sık görülmesinin nedenlerinden biri
• Stresin kendisi değil, bittiği an — hafta sonu başlayan migren buna örnektir
• Hava ve basınç değişimi, parlak ve titrek ışık
• Bazı yiyecek ve içecekler — kişiden kişiye çok değişir; herkes için geçerli bir "yasak liste" yoktur

Yiyecek tetikleyicilerinde bir uyarı gerekir: atak öncesi ortaya çıkan tatlı isteği çoğu zaman tetikleyici değil, atağın ilk belirtisidir. Bu ayrım yapılmadan uzun listeler hâlinde beslenme kısıtlaması yapmak gereksizdir.

---

Hangi durumlarda vakit kaybetmeden hekime başvurulmalı?

Baş ağrılarının büyük bölümü birincil baş ağrısıdır, yani altta başka bir hastalık yoktur. Aşağıdaki bulgular ise ikincil bir nedeni düşündürür ve bekletilmemelidir.

• Saniyeler içinde zirveye ulaşan, "hayatımın en şiddetli ağrısı" diye tarif edilen ağrı — acil
• Ateş, ense sertliği, döküntü, bilinç bulanıklığı — acil
• Ağrıya eşlik eden güç kaybı, konuşma bozukluğu, yüzde kayma, görme kaybı, denge kaybı — acil
• Öksürme, ıkınma, eğilme ya da cinsel ilişkiyle ortaya çıkan ağrı
• Pozisyona bağımlı ağrı — yatınca artan, ayağa kalkınca hafifleyen ya da tam tersi
• 50 yaşından sonra ilk kez başlayan baş ağrısı
• Şakak bölgesinde hassasiyet, çiğnerken çene ağrısı, görme bulanıklığı — 50 yaş üstünde damar iltihabı açısından acil
• Bilinen baş ağrısının niteliğinin, sıklığının ya da şiddetinin belirgin değişmesi
• Kanser öyküsü, bağışıklık baskılanması, HIV
• Gebelikte, doğum sonrasında ya da kafa travması sonrasında başlayan yeni baş ağrısı
• Göz çevresinde şiddetli ağrıyla birlikte gözde kızarma, sulanma, kapak düşmesi, burun tıkanıklığı

Bu bulgular yoksa ve muayene normalse, birincil baş ağrısında beyin görüntülemesi rutin olarak gerekmez.

---

Tedavi seçeneklerinin haritası

Atak tedavisi ile koruyucu tedavi farkı

Bu ayrım, baş ağrısı yönetiminin en çok karıştırılan noktasıdır.

Atak tedavisi, ağrı başladığında alınır ve o atağı sonlandırmayı amaçlar: basit ağrı kesiciler, iltihap giderici ilaçlar, migrene özgü triptanlar, gerektiğinde bulantı ilaçları. Etkili olması için erken alınması önemlidir.

Koruyucu tedavi, ağrı yokken düzenli kullanılır ve atak sayısını azaltmayı amaçlar. Ayda birkaç günden fazla atak yaşayan, atakları günlük hayatını belirgin biçimde bozan ya da atak ilacına sık ihtiyaç duyan kişilerde gündeme gelir. Seçenekler:

• Ağızdan alınan ilaçlar — beta blokerler (propranolol), topiramat, amitriptilin. Kılavuzlarda ilk sırada yer alırlar; seçim yan etki profiline ve eşlik eden hastalıklara göre yapılır
• CGRP hedefli ilaçlar — mekanizmaya özgü, görece yeni bir grup; genellikle önceki seçenekler yetersiz kaldığında gündeme gelir
• Botulinum toksin — kronik migrende belirli ölçütleri karşılayan hastalarda
• Riboflavin (B2 vitamini) — kılavuzlarda günde 400 mg'ın bazı kişilerde atak sıklığını ve şiddetini azaltabileceği belirtilir
• İlaç dışı yaklaşımlar — uyku ve öğün düzeni, düzenli aerobik egzersiz, stres yönetimi

Topiramat gebelikte ve gebelik potansiyeli olan kadınlarda özel koşullar sağlanmadan kullanılmamalıdır. Bu ilacı kullanan ya da kullanmayı düşünen kadınların konuyu hekimleriyle ayrıca konuşması gerekir.

İlaç aşırı kullanım baş ağrısı

Ağrı kesicinin sık kullanılması, zamanla baş ağrısını azaltmak yerine sürdüren bir tabloya yol açabilir; çoğu kişi bunun farkında değildir. Kılavuzlardaki eşikler şöyledir — üç ay ya da daha uzun süreyle:

• Triptan, opioid, ergot ya da birleşik (kombine) ağrı kesiciler: ayda 10 gün ve üzeri
• Parasetamol, aspirin ve diğer iltihap giderici ağrı kesiciler: ayda 15 gün ve üzeri

Türkiye'deki çalışmada bu tablonun toplumdaki sıklığı %2,1 bulunmuştur — yani nadir değildir.

Yaklaşım, aşırı kullanılan ilacın bırakılmasıdır. Ancak bunu tek başına yapmak çoğu zaman yeterli değildir: 16 randomize çalışmayı kapsayan bir ağ meta-analizinde yalnızca ilacın kesilmesi anlamlı bir düzelme sağlamamış (aylık baş ağrısı gününde ortalama fark −2,77; anlamsız), buna karşılık kesme ile birlikte koruyucu tedavi başlanması ya da sinir bloğu eklenmesi en yüksek etkiyi göstermiştir. Süreci hekim eşliğinde yürütmenin önemi buradan gelir.

---

Akupunktur, nöralterapi ve ozon bu tabloda nerede duruyor?

Baş ağrısı, akupunkturun en çok çalışıldığı ve kanıtının en güçlü olduğu başlıktır. Bu "en etkili" anlamına gelmez; verinin daha fazla ve daha tutarlı olduğu anlamına gelir.

Akupunktur — migren. Epizodik migrende 22 randomize çalışma ve 4.985 katılımcıyı kapsayan Cochrane derlemesinde, koruyucu tedavi almayan gruba kıyasla baş ağrısı sıklığı akupunktur alanların %41'inde en az yarı yarıya azalmış; karşılaştırma grubunda bu oran %17'de kalmıştır. Yalancı (sham) akupunktura kıyasla fark ise anlamlı ancak küçüktür: %50'ye karşı %41. İlaçla koruyucu tedaviye kıyasla akupunktur en az benzer etkinlikte bulunmuş, yan etki nedeniyle tedaviyi bırakma akupunktur kolunda daha az olmuştur. Genel kanıt düzeyi orta; yazarlar bir yıldan uzun süreli veri bulunmadığını belirtmektedir.

Akupunktur — gerilim tipi baş ağrısı. 12 çalışma ve 2.349 katılımcıyı kapsayan Cochrane derlemesinde, yalancı akupunktura kıyasla en az %50 azalma oranı %51'e karşı %43 bulunmuştur. Fizyoterapi, masaj ya da egzersizle karşılaştırıldığında ise anlamlı bir üstünlük gösterilememiştir. Kanıt düzeyi orta ile düşük arasındadır.

Kılavuzlar ne diyor? İngiltere'nin ulusal sağlık kılavuzu NICE, hem migren hem de kronik gerilim tipi baş ağrısı koruyucu tedavisinde, ilaç seçenekleri uygun olmadığında ya da yeterli gelmediğinde 5-8 hafta içinde en fazla 10 seans akupunktur düşünülmesini önermektedir — sayı ve süre belirterek.

Nöralterapi. Baş ağrısında en çok veri büyük oksipital sinir bloğu üzerinedir; yukarıdaki ilaç aşırı kullanım meta-analizinde sinir bloğu içeren kombinasyonlar en etkili stratejiler arasında yer almıştır. Ancak bu, nöralterapi uygulamalarının bütünü için kanıt sayılmaz: düşük doz lokal anestezik uygulamalarını inceleyen 129 çalışmalık kapsam derlemesinde çalışmaların yarıdan fazlası gözlemsel niteliktedir ve yazarlar daha büyük randomize çalışmalara ihtiyaç bildirmektedir.

Ozon. Baş ağrısında ozon tedavisini destekleyen yeterli kanıt yoktur; ozonun genel etkinliğini inceleyen şemsiye derleme mevcut meta-analizlerin büyük bölümünün düşük ya da çok düşük kanıt kesinliğinde olduğunu bildirmektedir. Bu tabloda ozon için kanıta dayalı bir etkinlik ifadesi kullanılamaz.

Kime uygun, kime uygun değildir. Bu yöntemler, kırmızı bayrak bulunmayan, tanısı netleşmiş ve koruyucu tedavi basamağı değerlendirilmiş hastalarda gündeme gelebilir. Kanama bozukluğu olanlarda veya kan sulandırıcı kullananlarda, iğne giriş bölgesinde aktif enfeksiyon bulunanlarda, gebelikte ve kontrolsüz sistemik hastalığı olanlarda uygunluk ayrıca değerlendirilir. Yeni başlayan, niteliği değişen ya da nörolojik bulgu eşlik eden bir baş ağrısında bu yöntemlerle vakit kaybedilmemelidir.

---

Süreç nasıl işler?

İlk değerlendirme. Baş ağrısında tanı büyük ölçüde öyküyle konur: ağrının yeri, niteliği, süresi, ayda kaç gün olduğu, eşlik eden bulantı ve ışık-ses duyarlılığı, tetikleyiciler ve ayda kaç gün ağrı kesici alındığı sorgulanır. Nörolojik muayene yapılır; kırmızı bayrak yoksa ve muayene normalse görüntüleme rutin olarak gerekmez.

Baş ağrısı günlüğü nasıl tutulur

Günlük, tanı ve tedavi kararlarının dayandığı en pratik araçtır. En az dört hafta tutulması önerilir. Her gün için:

• Baş ağrısı oldu mu, kaç saat sürdü
• Şiddeti (10 üzerinden)
• Nerede, nasıl bir ağrı
• Bulantı, ışık-ses duyarlılığı var mıydı
• Hangi ilaç, kaç doz alındı
• Uyku süresi, öğün atlama, adet dönemi, olağandışı stres

Sondan bir önceki madde en kritik olanıdır: aylık ilaç günü sayısı hesaplanmadan ilaç aşırı kullanım baş ağrısı fark edilemez.

Ne zaman ne beklenir. Koruyucu tedavide — ilaç olsun ya da olmasın — etkinin ortaya çıkması zaman alır; değerlendirme için genellikle 6-8 haftalık bir süre gerekir. Başarı ölçütü ağrının tamamen bitmesi değil, aylık baş ağrısı gününde ölçülebilir bir azalmadır.

"İşe yaramıyor" ne zaman denir. Uygun dozda ve yeterli sürede uygulanan bir koruyucu yaklaşımda 8-12 hafta sonunda günlük kayıtlarında anlamlı bir değişiklik yoksa, seçeneğin değiştirilmesi uygun olur. Ağrının niteliğinin değişmesi ya da yeni bir nörolojik bulgu, süreyi beklemeden yeniden değerlendirme gerektirir.

---

Sık sorulan sorular

Migrenim var, MR çektirmem gerekir mi? Baş ağrısı tipikse, muayene normalse ve kırmızı bayrak bulgusu yoksa görüntüleme rutin olarak gerekmez. Ağrının niteliğinin değişmesi, 50 yaşından sonra ilk kez başlaması ya da nörolojik bulgu eşlik etmesi durumunda görüntüleme gündeme gelir.

Migren geçer mi, ömür boyu sürer mi? Migren çoğu kişide dönemler hâlinde seyreder; yaşla birlikte atak sıklığı azalabilir, kadınlarda menopoz sonrasında seyir değişebilir. Hedef hastalığı ortadan kaldırmak değil, atak sayısını ve günlük hayata etkisini azaltmaktır.

Ağrı kesiciyi ne sıklıkta alırsam sorun olur? Üç ay ya da daha uzun süreyle, triptan ve birleşik ağrı kesicileri ayda 10 gün ve üzerinde, parasetamol veya iltihap giderici ağrı kesicileri ayda 15 gün ve üzerinde kullanmak ilaç aşırı kullanım baş ağrısı açısından eşik kabul edilir. Bu sınırlara yaklaşan kişilerin koruyucu tedavi açısından değerlendirilmesi gerekir.

Kahve migreni artırır mı, azaltır mı? İkisi de olabilir. Kafein bazı kişilerde atak sırasında ağrı kesicinin etkisini artırır; buna karşılık düzenli yüksek kafein alımının ansızın kesilmesi baş ağrısını tetikleyebilir. Belirleyici olan miktardan çok düzenliliktir.

Migrende beslenme kısıtlaması yapmalı mıyım? Herkes için geçerli bir liste yoktur. Kısıtlama, ancak günlük kayıtlarında aynı yiyecekle atak arasında tekrarlayan bir bağlantı görülüyorsa anlamlıdır. Atak öncesi tatlı isteğinin tetikleyici değil, atağın ilk belirtisi olabileceği unutulmamalıdır.

Adet dönemimde oluyor, bu farklı bir migren mi? Adet dönemiyle ilişkili atakların daha uzun sürdüğü ve tedaviye daha dirençli olabildiği bildirilir. Bu ataklar için ayrı bir plan yapılabilir; günlük tutmak bu ilişkiyi göstermenin en pratik yoludur.

Aura görüyorum, felç riskim var mı? Auralı migrenin bazı damar olayları açısından istatistiksel bir risk artışıyla ilişkilendirildiği bildirilmiştir; bireysel düzeyde bu risk küçüktür. Yine de sigara kullanımı ve östrojen içeren doğum kontrol yöntemleri bu grupta ayrıca değerlendirilmeli, konu hekimle konuşulmalıdır.

Boyun ağrım da var, bunlar bağlantılı mı? Boyun ağrısı ve baş ağrısı sıklıkla birlikte bulunur. Enseden başlayıp başa yayılan, hep aynı tarafta olan ve boyun hareketiyle tetiklenen ağrı ayrı bir tablo olabilir; ayrım muayeneyle yapılır.

Koruyucu tedavi ne kadar sürer, bağımlılık yapar mı? Koruyucu ilaçlar etkinin değerlendirilmesi için birkaç ay, yeterli yanıt alınırsa daha uzun süre kullanılır ve hekim kontrolünde azaltılarak kesilir. Bu ilaçlar bağımlılık yapan gruptan değildir; aşırı kullanım riski koruyucu ilaçlar için değil, atak ilaçları için geçerlidir.

Hangi bölüme başvurmalıyım? Baş ağrısı öncelikle nöroloji bölümünün ilgi alanındadır; algoloji de sürece katılabilir. Yukarıda sayılan acil bulgulardan biri varsa doğrudan acil servise başvurulmalıdır.

 

---

Kaynaklar

• Linde K ve ark. Acupuncture for the prevention of episodic migraine. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016. DOI: 10.1002/14651858.CD001218.pub3
• Linde K ve ark. Acupuncture for the prevention of tension-type headache. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016. DOI: 10.1002/14651858.CD007587.pub2
• Ertaş M, Baykan B, Kocasoy Orhan E ve ark. One-year prevalence and the impact of migraine and tension-type headache in Turkey: a nationwide home-based study in adults. The Journal of Headache and Pain, 2012. DOI: 10.1007/s10194-011-0414-5
• Koonalintip P ve ark. Network meta-analysis comparing efficacy of different strategies on medication-overuse headache. The Journal of Headache and Pain, 2025. DOI: 10.1186/s10194-025-01982-9
• Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150). National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
• Acute Headache in Adults: A Diagnostic Approach (SNNOOP10). American Family Physician, 2022.
• Therapeutic Use of Low-Dose Local Anesthetics in Pain, Inflammation, and Other Clinical Conditions: A Systematic Scoping Review. Journal of Clinical Medicine, 2023.
• Effectiveness and Safety of Ozone Therapy in Humans: An Umbrella Review of Systematic Reviews with Meta-Analyses of Randomized Clinical Trials. Medical Sciences.

Kaynak taramasında PubMed veri tabanı kullanılmıştır.